MIKROBIOLOGI KEBIDANAN

PROGRAM PENGAJARAN SEMESTER I

MATA KULIAH MIKROBIOLOGI PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN

A. PENDAHULUAN

Mata kuliah Mikrobiologi (Bd 207) semester I mempunyai bobot 2 SKS (C=1, P=1). Pengalaman belajar ceramah adalah kegiatan belajar ceramah yang lebih mengutamakan kemampuan kongnitif dengan menggunakan metode ceramah, diskusi, dan penugasan.
Pengalaman belajar Praktek (PBP) adalah kegiatan belajar berupa praktek yang lazim dilakukan dalam tatanan nyata dilahan praktek dengan methode ( simulasi. Role play, praktek di lab dan praktek dilahan)

B. DISKRIPSI MATA KULIAH

Mata kuliah ini memberikan kemampuan kepada mahasiswa untuk memahami tentang mikroorganisme dan parasit yang memebgaruhi kesehatan dan konsep- konsep yang berhubungan dengan pencegahan dan pengendalian infeksi dengan pokok bahasan : Konsep dasar mikrobiologi, bacteriologi dasar, pemberian vaksin, mikologi, virologi, sterilisasi dan dsinfeksi.

C. TUJUAN PEMBELAJARAN

Setelah menyelesaikan mata kuliah ini mahasiswa mampu:
a. Menjelaskan konsep dasar mikrobiologi
b. Menguraikan tentang bakteriologi dasar.
c. Melakukan sterilisasi dn desinfeksi
d. Menguraikan sistem imunologi.
e. Melakukan pemeriksaan mikrobiologi
f. Melakukan pemeriksaan virologi

D. KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR

Kegiatan belajar dikelola untuk mencapai tujuan yaitu:
1. PBC (Proses belajar ceramah)
Dengan bobot 1 SKS = 1x 50 menit x 16 minggu = 800 Menit
Kegiatan kuliah merupakan kegiatan memberikan teori / materi kuliah dalam kelas serta diskusi untuk materi- materi fisiologi
2. PBP
Dengan bobot 1 SKS = 1x 100 menit x 16 minggu = 1600 Menit = Jam . Dalam 1 semester yang diberikan baik dikelas maupun dilahan praktek secara langsung. Dengan menggunakan metode simulasi, demonstrasi, role play dan bed side teaching.
Praktek dikelas = jam
Praktek dilahan =
E. PERSYARATAN PESERTA DIDIK
Untuk mengikuti mata ajar mikrobiologi mahasiswa harus :
1. Mengikuti semua mata perkuliahan
2. Selama kegiatan belajar mengajar dalam satu semester mahasiswa tidak boleh absen dengan alasan apapun lebh dari 10 % jumlah kehadiran.
3. Jika karena suatu hal yang penting mahasiswa tidak dapat mengikuti kegiatan belajar mengajar, maka sebagai gantinya dapat menyusun makalah, penugasan sesuai dengan topik yang ditentukan pendidikan.
4. Kegiatan praktek harus diikuti 100%
5. Izin yang diperoleh hanya melalui unit pendidikan.
6. Selama mengikuti kegiatan belajar mengajar, mahasiswa harus tertib dan mematuhi segala kewajiban untuk mata ajar tersebut.
7. Setiap mahasiswa dapat mengikuti ujian semester jika :
 Telah menyelesaikan adminstrasi keuangan.
 Mengikuti kegiatan belajar mengajar
 Telah menyerahkan semua penugasan- penugasan selama kegiatan belajar mengajar.


F.SISTEM PENILAIAN

Penilaian untuk mata kuliah mikrobiologi dilaksanakan secara menyeluruh mencakup:
Teori :
1. Ujian tengah semester :20% (N I)
2. Ujian akhir semster :30 % (N2)
3. Tugas :10 % (N3)
Praktek:
1. Praktek : 40 % (N4)
Nilai akhir mata ajar adalah:
MA=(20% x N1) +(30 % x N2) + (10 % x N3) + (40 %x N4)

Nilai batas lulus untuk mata ajar =2= C dengan ketentuan sebagai berikut :

Nilai mentah Nilai Mutu Lambang
0-40
41-55          = D
56-67          = C
68-78          = B
79- 100      = A
TIM PENGAJAR

1. Penjelasan Program
1.1. Konsep dasar mikrobiologi.
1.1.1. Pendahuluan
1.1.2. Sejarah Mikrobiologi
1.1.3. Aplikasi dalam bidang kebidanan

2.
2.1. Mikrobiologi dasar
2.1.1Toksonomi Nomenklatur
2.1.2. Morfologi dan struktur flora normal.
2.1.3. Hubungan kuman dengan hospes dan lingkungan.
2.1.4. Pengelolaan spesimen
2.1.5.Pertumbuhan, pembiakan dan metabolisme

3.
3.1. Pemeriksaan jenis bakteri :
3.1.1.Alat- alat yang diperlukan.
3.1.2. Cara pewarnaan
3.1.3. Cara penilaian
3.1.4. Menentukan jenis bakteri dan hasil pemeriksaan.
5. 4.1.Konsep dasar sterilisasi dan desinfeksi:
4.1.1 Pengertian tentng sterilisasi, desinfeksi,antiseptik, pengendalian, mikroorganisme secara fisik

4.
4.1. Konsep dasar sistem imunologi
4.1.1. Dasar-dasar Imunologi
4.1.2. Penyakit infeksi karena imunologi pada ibu dan anak.
4.1.3. Prinsip- prinsip vaksin dan hypersensitive
4.2.Macam- macam penanganan limbah
4.2.1.Peranan tenaga kesehatan/ bidan dalam sterilisasi dan desinfeksi

5.
5.1.Sterilisasi dan desinfeksi
5.1.1. Cara pemanasan
5.1.2. Cara Kimiawi
5.1.3. Penggunaan saringan

7.
7.1. Mikrobiologi
7.1.1.Dasar- dasar mikrobiologi
7.1.2. Jamur yang mempengaruhi kesehatan ibu hamil dan menyusui.

8.
8.1. Praktikum mikrobiologi:
8.1.1 Alat- alat yang dibutuhkan
8.1.2. Cara menggunakan alat-alat / bahan.

8.1.3. Macam- macam uji mikrobiologi (uji biokimia N, gonorhoe, tes yodometri, pewarnaan,GIEMSA,TES RPR

9.1. Virologi
9.1.1. Virologi dasar .
9.1.2. Klasifikasi dan morfologi,reproduksi, hubungan virus dengan sel.
9.1.3. Virus yang mempengaruhi kesehatan ibu hamil.

12. 10.1. Konsep dasar infeksi nosokomial
10.1.1. Definisi infeksi nosokomial.
10.1.2. Patogenesis infeksi nosokomial kuman oporturis.
14. 10.1.3. Cara pencegahan
10.1.4. Peran bidan dalam penanggulangan infeksi nosokomial
15. Penatalaksanaan cara pencegahan infeksi nosokomial melalui :
11.1.1. Alat
11.1.2. Air
11.1.3. Udara / Lingkungan
11.1.4. Bahan / Spesimen
16.
Evaluasi

KEPUSTAKAAN
Buku Utama :
1. FK UI ( 1994 ), Mikrobiologi dasar, EGC, Jakarta
2. FK UI ( 1993), Buku Ajar Mikrobiologi Kedokteran, Bina Rupa Aksara Jakarta

Buku Anjuran:

1. Fakultas Kedokteran UI, ( 1994 ) Buku Praktikum Mikrobiologi, FK UI Jakarta
2. Coad and Dunstal, ( 2001) Anatomi dan Psyology For Midwifery, Mosby, London.

INFEKSI NOSOKOMIAL

Infeksi nosokomial adalah infeksi yang terjadi di rumah sakit atau di tempat pelayanan kesehatan lain, atau infeksi yang disebabkan oleh mikrobia yang berasal dari rumah sakit.¹ Menurut WHO (2002): “Infeksi nosokomial adalah 1)infeksi yang diperoleh di rumah sakit oleh pasien yang mendaftar masuk ke rumah sakit tanpa alasan infeksi dan 2) Infeksi yang terjadi di rumah sakit atau unit pelayanan kesehatan lain pada pasien yang tidak mengalami infeksi pada saat mendaftar di rumah sakit, termasuk didalamnya infeksi yang baru nampak setelah pasien dilepas dari rumah sakit, dan infeksi yang dialami oleh petugas pelayanan kesehatan.” ²

Infeksi bisa menular dari penderita ke penderita, dari penderita ke petugas kesehatan, dari penderita ke pengunjung, atau sebaliknya dari petugas ke penderita. Infeksi antar pasien atau antar petugas kesehatan dengan pasien disebut cross contamination.³ Infeksi nosokomial yang terjadi di tempat rawat inap rumah sakit lebih mudah dikenali, bila dibanding dengan penyakit yang diperoleh di tempat rawat jalan, karena untuk dikategorikan sebagai infeksi nosokomial pada penderita harus dipenuhi kriteria berikut:¹

1.    Adanya infeksi yang jelas pada penderita selama dirawat di rumah sakit, atas dasar tanda-tanda fisik dan hasil pemeriksaan laboratorium.

2.    Pada saat penderita mulai di rawat, tidak ditemukan tanda-tanda infeksi atau masa inkubasi dari penyakit yang bersangkutan.

Infeksi nosokomial di rumah sakit, baik yang terjadi pada penderita, maupun pada petugas rumah sakit, akan memberikan dampak kerugian yang besar. Infeksi rumah sakit yang terjadi pada penderita umumnya akan menyebabkan penyakit yang parah dan membutuhkan waktu yang lama untuk sembuh. Hal ini disebabkan karena daya tahan tubuh dan status gizi penderita yang jelek, disamping kenyataan bahwa sebagian besar penyebab adalah bakteri komensal yang sudah kebal terhadap antibiotika. Ini akan menyebabkan waktu perawatan yang lama atau kematian penderita sehingga angka morbiditas dan mortalitas di rumah sakit meningkat dan ini akan menurunkan mutu rumah sakit yang bersangkutan. Rumah sakit juga akan merugi karena masa inap penderita menjadi lebih panjang sehingga hunian rumah sakit rendah. Perusahaan atau orang yang menanggung biaya perawatan penderita merugi karena harus membayar lebih tinggi dari seharusnya. Penderita pribadi merugi karena kehilangan waktunya yang produktif selama dirawat di rumah sakit.Bila infeksi nosokomial mengenai petugas, terutama bila mengenai tenaga ahli, maka kerugian pemerintah akan sangat terasa, mengingat untuk mendidik seorang menjadi tenanga professional diperlukan biaya besar dan waktu yang lama. Organisme penyebab infeksi nosokomial dapat ditularkan pada masyarakat melalui pasien yang telah keluar dari rumah sakit, pegawai rumah sakit, dan pengunjung rumah sakit.^1,2,4

Ada tiga hal penting yang mempengaruhi terjadinya infeksi nosokomial, yaitu:⁵

1.    Penggunaan antimikrobia di rumah sakit dan unit pelayanan kesehatan. Infeksi oleh basil negatif Gram pada tahun 1970-an hingga 1980-an meningkatkan penggunaan antibiotika sefalosporin. Hal ini menyebabkan resistensi basil negatif Gram terhadap sefalosporin sebagai antibiotika generasi pertama, dan karena itu dikembangkan antibiotika generasi baru. Penggunaan sefalosporin yang meluas dianggap sebagai penyebab enterococci menjadi patogen nosokomial. Pada saat yang bersamaan, Methicilin Resistant Staphylococcous aureus (MRSA) juga menjadi ancaman sebagai penyebab infeksi nosokomial. Selanjutnya, penggunaan vancomycyn yang meluas, sebagai respon atas MRSA dan untuk mengobati infeksi oleh kateter vascular oleh staphylococci negatif koagulase, menyebabkan fenomena Vancomycin Resistant Enterococci (VRE). Penggunaan obat antimikrobia di rumah sakit dan transfer pasien antar rumah sakit atau unit dalam rumah sakit telah menciptakan reservoir bagi strain resisten di rumah sakit.

2.    Ada banyak petugas rumah sakit yang gagal menerapkan usaha pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial, misalnya cuci tangan di antara penanganan pasien satu dengan yang lain. Pada unit perawatan intensif, cuci tangan seringkali dilupakan pada keadaan darurat.

3.    Pasien di rumah sakit umumnya memiliki kekebalan tubuh yang lemah.

Mengingat hal-hal tersebut di atas, maka sudah waktunya untuk melakukan tindakan-tindakan pengendalian infeksi nosokomial di tempat-tempat pelayanan kesehatan pada umumnya dan di rumah sakit pada khususnya.

RANTAI INFEKSI

Sama dengan infeksi pada umumnya, maka rantai infeksi nosokomial juga dipengaruhi oleh 3 faktor penting, yaitu mikrobia penyebab (Agent), penularan (transmission), dan inang (host).¹

1.    Mikrobia

Mikrobia penyebab infeksi nosokomial yang terbanyak adalah bakteri dan virus, sedang fungi dan parasit jarang menyebabkan infeksi nosokomial. Bakteri penyebab infeksi nosokomial umumnya adalah bakteri normal flora tubuh manusia, bakteri dari pasien lain,  atau bakteri dari benda atau bahan yang telah terkontaminasi oleh mikrobia.^1,2

Terjadinya infeksi nosokomial tergantung pada sifat-sifat mikrobia yaitu resistensi terhadap bahan antimikrobia, virulensi intrinsik, dan jumlah (inokulum) mikrobia. Saat ini infeksi nosokomial sering disebabkan oleh  Staphylococcus aureus, staphylococci negatif koagulase, enterococci, dan Enterobacteriaceae. ²

2.    Penularan

Penularan mikrobia pada infeksi nosokomial juga bisa terjadi secara endogen atau eksogen yang port the outlet, cara penularannya, dan port the entry-nya hamper sama dengan infeksi pada umumnya.

a.    Reservoir infeksi

Reservoir infeksi adalah organ tubuh petugas atau penderita sendiri, sputum, nanah, duh tubuh saluran reproduksi, darah, dan cairan tubuh lainnya. Reservoir infeksi lain adalah cairan infuse, air, atau makanan.¹

Reservoir infeksi dapat dibagi menjadi tiga golongan yaitu:²

1)      Flora normal permanen atau transien dari pasien (infeksi endogen). Bakteri flora normal dapat menyebabkan infeksi oleh penularan pada area di luar habitat alami flora normal tersebut, oleh adanya luka, dan terapi antibiotika yang tidak rasional yang menyebabkan pertumbuhan berlebihan mikrobia tertentu (C. difficile, khamir). Bakteri negatif Gram yang menghuni saluran pencernaan misalnya, dapat menyebabkan infeksi luka operasi setelah operasi abdomen, atau infeksi saluran kemih setelah pasien diperlakukan dengan kateter.

2)      Bakteri dari pasien lain atau dari petugas kesehatan (cross-infection eksogen). Bakteri ditularkan antar pasien (a) melalui kontak langsung antar pasien (tangan, tetesan saliva, atau cairan tubuh lain), (b) elalui udara (percikan atau debu yang terkontaminasi oleh bakteri pasien), (c) melalui petugas yang terkontaminasi oleh karena merawat pasien (tangan, baju, hidung, dan tenggorokan). Petugas kesehatan menjadi carrier permanent atau transient, dan menularkan bakteri pada pasien lain melalui kontak langsung ketika merawat pasien, (d) melalui benda-benda yang terkontaminasi oleh pasien (termasuk peralatan), termasuk pula tangan petugas kesehatan, pengunjung, dan sumber lain di lingkungan seperti air dan makanan.

3)      Bakteri yang berasal dari lingkungan unit pelayanan kesehatan (infeksi lingkungan eksogen endemik atau epidemik). Beberapa jenis mikrobia dapat bertahan hidup dengan baik di lingkungan rumah sakit dan unit pelayanan kesehatan, yaitu pada (a) air, daerah lembab, dan pada produk steril dan desinfektan (Pseudomonas, Acinetobacter, Mycobacterium), (b) pada benda-benda seperti seprai dan peralatan serta persediaan yang digunakan dalam perawatan. Tata laksana rumah tangga rumah sakit yang baik dapat menghambat kemampuan bertahan hidup bakteri di lingkungan rumah sakit karena bakteri membutuhkan kelembababan dan nutrisi untuk hidup, (c) pada makanan, (d) pada debu halus dan percikan yang timbul akibat batuk atau berbicara.

b.    Sumber infeksi

Yang bisa jadi sumber infeksi adalah udara, air, darah, cairan infuse, makanan, obat, alat-alat medis.

Reservoir dan sumber infeksi bisa berbeda tetapi bisa juga sama, misalnya: Reservoir dari Pseudomonas di rumah sakit mungkin adalah air pipa, tapi sumber penularan kemungkinan adalah alat kedokteran misalnya kateter yang dicuci dengan air tersebut.¹

c.    Rute infeksi

Penularan infeksi nosokomial sama dengan penularan infeksi pada umumnya yaitu terjadi melalui satu atau lebih rute penularan, yaitu lewat kontak langsung, common vehicle, udara (airborne), pencernaan (makanan rumah sakit yang terkontaminasi), inokulasi (melalu transfusi darah),⁶ infeksi oleh faktor endogen (dari normal flora penderita), dan cross contamination.⁴                                                                                                                                        

Macam-macam common vehicle adalah:¹

·         Makanan dan minuman (water-borne dan food-borne)

·         Darah dan produk darah (virus hepatitis B, HIV)

·         Cairan intravenous (Gram negative septicemia)

·         Obat-obatan, susu (Salmonellosis)

·         Alat-alat kedokteran yang terkontaminasi

3.    Tuan Rumah

Pertahanan tubuh (kekebalan) tuan rumah, baik yang spesifik maupun yang non-spesifik pada penderita yang sedang dirawat di rumah sakit pada umumnya lebih rendah daripada orang normal, terutama pada ibu hamil yang akan melahirkan.¹

LINGKUNGAN

Lingkungan tempat pelayanan kesehatan juga merupakan faktor yang dapat mempengaruhi mata rantai infeksi. Misalnya lingkungan yang lembab dan gelap merupakan lingkungan yang sangat disenangi oleh mikrobia, sebaliknya dengan keadaan lingkungan yang hangat dan disinari matahari.¹ Selain lingkungan yang lembab dan gelap, lingkungan yang potensial sebagai sumber infeksi adalah permukaan yang terkontaminasi oleh bahan organik (cairan tubuh manusia, flora mukosa), peralatan bedah dan anestesi yang telah terpakai, ranjang rumah sakit, dan baju pelindung.³

Untuk mencegah terjadinya infeksi nosokomial maka lingkungan harus dibuat sedemikian rupa sehingga tidak memungkinkan mikrobia untuk dapat hidup dan berkembang biak di tempat tersebut. Beberapa faktor lingkungan bisa dikontrol dengan ketat, misalnya udara dan jumlah orang yang berada dalam kamar operasi atau kamar bersalin, sedang faktor yang lain tidak bisa dikontrol dengan baik.¹

Perencanaan konstruksi rumah sakit harus mempertimbangkan beberapa hal yaitu arus lalu lintas di dalam rumah sakit untuk meminimalisir penularan infeksi, ruang yang memadai untuk memisahkan pasien, jumlah kamar isolasi yang memadai, kemudahan untuk mencuci tangan, bahan-bahan (misalnya karpet dan lantai) yang mudah dibersihkan, dan ventilasi yang baik untuk ruang isolasi, ruang operasi, dan ruang transplantasi, serta pencegahan atas terpaparnya pasien oleh spora jamur selama renovasi.²

1. Lalu lintas rumah sakit

Area di rumah sakit dapat dibagi menjadi area pelayanan umum (makanan dan laundry, peralatan steril, dan pendistribusian obat-obatan), pelayanan khusus (anestesiologi, pencitraan medis, dan perawatan bedah intensif), serta area lain. Rumah sakit yang jelas pembatasan area-areanya dapat digambarkan dengan diagram alir yang menggambarkan aliran masuk keluarnya pasien, pengunjung, pegawai (dokter, perawat, dan paramedik), perbekalan (barang-barang steril, katering, baju, dan lain-lain), serta aliran udara, cairan, dan limbah.²

Diagram alir juga berfungsi untuk memisahkan orang-orang yang menderita infeksi dari pasien yang rentan terhadap infeksi dan perawat.⁷

1.    Udara

Infeksi dapat ditularkan dalam jarak dekat oleh droplet yang besar, dan ditularkan dalam jarak yang jauh melalui droplet yang kecil, yang umumnya terbentuk pada saat batuk atau bersin. Droplet kecil (droplet nuclei) dapat menetap di udara untuk waktu yang lama dan dapat menyebar di lingkungan rumah sakit seperti bangsal rumah sakit dan ruang operasi, serta dapat menginfeksi pasien secara langsung maupun tidak langsung melalui peralatan medis yang terkontaminasi.²

Kegiatan pembersihan seperti menyapu, mengelap dan mengepel dengan kain yang kering, dan menguncang-guncang seprai, dapat membentuk aerosol yang mengandung mikrobia. Legionella pneumophila penyebab legionellosis, dapat tinggal di udara melalui penguapan tetesan air dari menara pendingin AC, atau pembentukan aerosol di kamar mandi pasien.²

Jumlah mikrobia di udara tergantung pada jumlah orang dalam ruangan, banyaknya aktivitas di dalam ruangan, dan laju pergantian udara. Karena itu diperlukan sistem ventilasi yang baik untuk menyediakan udara yang segar yang telah melalui penyaringan. Udara yang segar yang telah melalui penyaringan akan mengurangi proporsi bakteri dan menghilangkan kontaminasi  bakteri di udara.²

Sistem ventilasi harus dirancang untuk meminimalisir kontaminasi mikrobia. Filter AC harus dibersihkan secara berkala dan penggunaan kipas angin harus dihindari. Pada daerah beresiko tinggi seperti ruang operasi, unit gawat darurat, dan unit transplantasi dibutuhkan sistem ventilasi khusus.⁸

2.    Air

Sifat-sifat fisika, kimiawi, dan bakteriologis air yang dipakai di unit pelayanan kesehatan harus memenuhi standar yang telah ditetapkan pemerintah.²

a.    Air minum. Air minum harus aman untuk dikonsumsi. Apabila tidak diolah dengan baik, air minum dapat menyebabkan infeksi melalui kontaminasi fekal melalui  kegiatan masak-memasak, mencuci, perawatan pasien, dan bahkan melalui uap dan kegiatan menghirup aerosol. Mikrobia yang hadir pada air keran seringkali menyebabkan infeksi nosokomial. Mikrobia ini menyebabkan infeksi pada luka (luka bakar, luka operasi), saluran pernapasan, dan lain-lain.^2,8

b.    Air untuk mandi. Air mandi dapat digunakan untuk higiene maupun untuk perawatan. Mikrobia penyebab utama infeksi di sarana mandi adalah Pseudomonas aeruginosa, yang dapat menyebabkan follikulitis, otitis eksternal, yang dapat diperparah oleh kondisi diabetes, imunosupresi, dan luka.² 

c.    Air medis. Air medis digunakan untuk keperluan medis, dan memiliki kriteria fisika, kimiawi, dan bakteriologis tertentu. Air murni adalah air steril yang digunakan untuk menyiapkan obat, jika tidak steril harus bebas pirogen. Air yang digunakan untuk injeksi harus steril.²

3.    Makanan

Keracunan makanan adalah infeksi dengan ciri sakit perut dan diare, dengan atau tanpa muntah dan demam. Dibutuhkan sejumlah besar mikrobia yang tumbuh secara aktif dalam makanan untuk menyebabkan infeksi. Air, susu, dan makanan padat, semuanya merupakan vehicle infeksi. Pasien rumah sakit lebih rentan terhadap keracunan makanan dibanding orang sehat. Karena itu standar higiene yang tinggi pada bahan pangan harus dijaga.²

Kontaminasi dapat disebabkan oleh penanganan makanan yang kurang tepat. Penanganan makanan yang kurang tepat meliputi penyiapan makanan lebih dari setengah hari sebelum dihidangkan, penyimpanan makanan pada suhu kamar, pendinginan yang kurang memadai, pemanasan kembali yang kurang memadai, makanan yang kurang matang, kontaminasi  makanan mentah terhadap makanan yang telah dimasak, dan kontaminasi dari pedagang bahan makanan.²

Hal-hal yang perlu diperhatikan untuk mencegah keracunan makanan adalah (a) menjaga area kerja masak-memasak yang bersih, (b) memisahkan bahan makanan mentah dengan makanan yang sudah di masak, (c) menggunakan teknik memasak yang tepat untuk menghindari pertumbuhan mikrobia pada makanan, (d) menjaga higiene personal pedagang bahan makanan, terutama dalam hal cuci tangan, (e) mengganti baju kerja setidaknya sekali sehari bagi pegawai, dan (f) menghindari kegiatan mengolah makanan apabila menderita penyakit infeksi seperti masuk angin, influenza, diare, muntah, dan infeksi kulit dan tenggorokan.²

4.    Kebersihan

Menjaga kebersihan secara rutin sangat penting untuk memastikan lingkungan yang bersih dan bebas debu. Biasanya ada banyak mikrobia yang hadir pada kotoran, dan membersihkan secara rutin dapat membantu menghilangkan kotoran. Ruang kantor dan administrasi hanya perlu dibersihkan secara domestik. Sebagian besar ruang perawatan pasien harus dilap basah, dan lap kering sebaiknya dihindari. Penggunaan  deterjen dan air panas meningkatkan efektivitas kegiatan membersihkan.⁸

5.    Limbah

Limbah rumah sakit dan unit pelayanan kesehatan adalah reservoir patogen yang potensial dan karena itu harus ditangani dengan tepat. Benda tajam yang terkontaminasi oleh darah merupakan sumber penularan yang berbahaya. Limbah dapat dibagi menjadi:²

a.    Limbah yang dapat menyebabkan infeksi. Berupa limbah yang diduga mengandung patogen, seperti kultur mikrobia, limbah dari luang isolasi, tisu dan swab, ekskreta, serta bahan atau peralatan yang telah kontak dengan pasien yang mengalami infeksi.

b.    Limbah patologis. Berupa jaringan tubuh atau duh tubuh manusia, bagian tubuh, darah, cairan tubuh lain, dan fetus.

c.    Limbah benda tajam. Berupa jarum, peralatan infuse, skalpel, pisau, dan pecahan kaca.

d.    Limbah farmasi. Berupa limbah yang mengandung bahan-bahan farmasi seperti bahan-bahan farmasi yang kadaluwarsa atau tidak diperlukan lagi, dan benda-benda yang terkontaminasi atau mengandung bahan-bahan farmasi seperti botol dan kotak.

e.    Limbah sitotoksik. Berupa limbah yang mengandung bahan yang bersifat genotoksik seperti limbah yang mengandung obat-obatan sitostatik, dan bahan kima genotoksik.

f.     Limbah kimia. Berupa limbah yang mengandung bahan kimia seperti reagen, film, dan desinfektan yang kadaluwarsa atau tidak dibutuhkan lagi.

g.    Limbah yang mengandung logam berat. Contohnya adalah baterai, termometer yang pecah, alat pengukur tekanan darah, dan lain-lain.

h.    Limbah radioaktif. Berupa limbah yang mengandung bahan radioaktif seperti cairan tak terpakai dari bagian radioterapi atau penelitian di laboratorium, alat gelas, bungkusan, dan kertas absorben yang terkontaminasi bahan radioaktif, urin dan ekskreta pasien yang diuji dengan bahan radioaktif.

Limbah harus diolah dengan baik dan benar. Sebaiknya limbah yang menyebabkan infeksi dipisahkan dengan limbah yang tidak menyebabkan infeksi. Benda tajam harus disimpan dalam wadah khusus yang terbuat dari plastik atau logam yang memiliki tutup dan dilabel dengan simbol biohazard. Benda tajam dan benda lain yang terkontaminasi oleh mikrobia harus diautoklaf atau ditimbun. Sementara bagian tubuh manusia dan hewan, obat-obatan sitotoksik dan bahan kimiawi  laboratorium yang bersifat toksik sebaiknya diinsinerasi. Sampah plastik dan merkuri tidak boleh diinsinerasi. ⁸

FAKTOR-FAKTOR PREDESPOSISI INFEKSI NOSOKOMIAL

Ada banyak faktor yang dapat menyebabkan peningkatan infeksi pada pasien di rumah sakit antara lain adalah menurunnya kekebalan tubuh pasien, beragamnya prosedur medis dan teknik invasif yang menjadi sumber potensial rute infeksi, dan penularan bakteri resisten obat antar populasi rumah sakit yang disebabkan oleh kurangnya praktek pengendalian infeksi.²

·         Faktor endogen

Tubuh manusia dalam keadaan normal dihuni oleh mikrobia komensal  yang tidak berbahaya bagi yang bersangkutan, malah membantu misalnya dalam mencegeah infeksi dari bakteri patogen karena dihasilkannya zat-zat tertentu oleh bakteri komensal yang berbahaya bagi mikrobia lain.¹

Namun bila dilakukan tindakan invasif, misalnya pada pemasangan infus, kateter, tindakan dalam saluran lahir, dan lain-lain, maka bisa terjadi kerusakan pertahanan tubuh setempat pada mukosa, sehingga memungkinkan invasi mikroorganisme flora normal ke dalam jaringan. Dengan menggunakan alat yang tidak steril, maka mikrobia komensal atau mikrobia lingkungan bisa dipindahkan ke lokasi yang bukan habitat normal mikrobia tersebut, sehingga mikrobia yang bersangkutan bisa berubah menjadi patogen. Mikrobia yang demikian dikenal sebagai mikrobia yang oportunistik patogen.¹

·         Faktor rumah sakit

Rumah sakit adalah tempat yang dihuni oleh banyak mikrobia patogen, yang dapat dipindahkan dari seorang penderita ke penderita yang lain oleh tindakan petugas rumah sakit (cross contamination). Di rumah sakit banyak dilakukan tindakan medis yang menggunakan alat, yang dapat merupakan vehicle bagi mikrobia untuk memasuki tubuh manusia.¹ Rumah sakit dan unit pelayanan kesehatan lain adalah tempat berkumpulnya penderita penyakit infeksi dan orang yang rentan terhadap infeksi. Keadaan yang penuh sesak di rumah sakit, transfer pasien dari satu unit ke unit lain yang sering terjadi, serta berkumpulnya individu yang rentan terhadap infeksi pada suatu lokasi yang sama (bayi yang baru lahir, pasien luka bakar, dan pasien perawatan intensif), semua dapat menyebabkan terjadinya infeksi nosokomial.²

Manajemen rumah sakit merupakan faktor yang sangat besar pengaruhnya terhadap kejadian infeksi nosokomial. Persediaan peralatan medis, keterampilan dokter, bidan dan perawat, dan asuhan kebidanan dan keperawatan adalah sebagian faktor pencetus terjadinya infeksi nosokomial. Karena itu angka kejadian infeksi nosokomial di satu rumah sakit dapat dijadikan salah satu tolak ukur untuk melihat mutu pelayanan di rumah sakit tersebut.¹

·         Faktor penderita

Penderita yang masuk rumah sakit adalah orang-orang yang umumnya sudah lama sakit, sehingga mempunyai daya tahan tubuh yang rendah, gizi yang jelek, dan dengan usia tua, yang semuanya merupakan faktor yang dapat lebih mempermudah terjadinya infeksi. Pengobatan steroid, obat immunosupresan, iradiasi, luka pada kulit dan membran mukosa, serta malnutrisi  juga merupakan faktor yang dapat mempermudah infeksi. Beberapa prosedur diagnostik dan terapi seperti biopsi, endoskopi, kateterisasi, intubasi/ventilasi, dan prosedur bedah dapat meningkatkan risiko infeksi apabila peralatan yang dipakai pada prosedur tersebut terkontaminasi oleh mikrobia.^1,2

·         Faktor terapi antibiotika

Pemakaian antibiotika yang tak terkendali dapat menyebabkan pertumbuhan bakteri komensal yang berlebihan, dan terjadinya kekebalan dari bakteri-bakteri komensal tubuh. Bakteri komensal yang normal tidak berbahaya bagi tuan rumahnya, bila tumbuh menjadi banyak tentu akan menyebabkan penyakit. Ini sangat berbahaya mengingat bakteri tersebut adalah bakteri yang sudah kebal terhadap sebagian besar antibiotika (multidrug resistant bacteria).¹

Beberapa strain pneumococci, staphylococci, enterococci, dan tuberculosis saat ini telah resisten terhadap beberapa atau bahkan semua obat antimikrobia yang dulunya efektif. Klebsiella dan Pseudomonas yang multiresisten ditemukan di beberapa rumah sakit. Hal ini menjadi masalah di negara berkembang di mana obat antimikrobia jalur kedua tidak tersedia atau harganya tidak terjangkau.²

Terapi dengan antimikrobia harus berdasarkan evaluasi klinis yang teliti dan berdasarkan data epidemiologi lokal mengenai patogen potensial dan sensitivitas patogen terhadap antibiotika. Spesimen harus diperiksa dengan pewarnaan Gram, kultur, dan uji sensitivitas antibiotika, sebelum terapi antibiotika dimulai. Terapi yang dipilih harus efektif, memiliki toksisitas yang terbatas, dan memiliki spektrum yang sempit. Antibiotika sebaiknya dikonsumsi secara oral jika mungkin. Konsumsi antibiotika secara oral, parenteral, atau topikal dipilih berdasarkan hasil pemeriksaan klinis mengenai lokasi dan parahnya infeksi. Kombinasi antibiotika harus diuji secara selektif dan hanya untuk indikasi spesifik seperti enterococcal endocarditis, tuberkulosis, dan infeksi campuran.²

PENGENDALIAN INFEKSI NOSOKOMIAL

Tujuan pengendalian infeksi nasional di rumah sakit adalah:

Tujuan umum:

Untuk menciptakan kondisi lingkungan rumah sakit yang memenuhi persyaratan agar menjamin tidak terjadinya infeksi nosokomial dan membantu proses pengobatan dan penyembuhan penderita.¹

Tujuan khusus:

Meningkatkan mutu pelayanan, cakupan, dan efisiensi rumah sakit.¹

Strategi pengendalian infeksi nosokomial di rumah sakit:

I.       Pengawasan/surveilans infeksi nosokomial di rumah sakit

Pengawasan kejadian infeksi nosokomial dilakukan dengan mengumpulkan data kejadian infeksi nosokomial. Sumber data yang dipakai pada pengawasan ini adalah dari semua unit pelayanan, berupa data klinis penderita rawat inap, dan data dari laboratorium mikrobiologi klinik. Juga informasi dari dokter atau perawat yang bertugas. Pengumpulan data bisa dilakukan secara sistematik dan berkesinambungan. Data dari laboratorium mikrobiologi klinik bisa dipakai sebagai peringatan dini adanya infeksi nosokomial.¹

Survailans infeksi nosokomial meliputi koleksi data, analisis dan interpretasi data, dan intervensi pencegahan infeksi nosokomial, serta evaluasi terhadap kegiatan intervensi. Salah satu metode survailans adalah studi prevalensi di mana infeksi pada semua pasien di rumah sakit atau salah satu unit pelayanan kesehatan diindentifikasi pada waktu tertentu. Biasanya penyelidik akan mengunjungi setiap pasien di rumah sakit dalam sehari, meninjau daftar medis, mewawancarai petugas klinik untuk mengidentifikasi pasien yang mengalami infeksi, dan mengumpulkan data faktor risiko infeksi. Hasilnya adalah penghitungan laju prevalensi infeksi nosokomial.Laju prevalensi infeksi nosokomial dipengaruhi oleh lama waktu pasien tinggal di rumah sakit dan lama waktu infeksi. Studi prevalensi bersifat sederhana, cepat, dan relatif murah.²

II.    Pencegahan terjadinya infeksi nosokomial di rumah sakit

Usaha untuk mencegah terjadinya infeksi nosokomial ini dikenal sebagai standard precautions (kewaspadaan standar), yang sangat penting dilakukan oleh setiap petugas kesehatan sewaktu bekerja melayani orang sakit. Kewaspadaan standar ini dimaksudkan bukan saja untuk melindungi penderita dari kejadian infeksi nosokomial, tapi juga akan melindungi petugas itu sendiri. Hal-hal yang dilakukan pada kewaspadaan standar adalah:^1,8

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah bekerja.

Cuci tangan ada tiga macam yaitu:^1,2

·         Cuci tangan rutin: dilakukan dengan air mengalir dan sabun antiseptik. Cuci tangan rutin misalnya dilakukan sebelum bekerja dimaksudkan untuk melindungi penderita, sedangkan cuci tangan setelah bekerja disamping untuk melindungi penderita lain, juga untuk melindungi diri petugas sendiri dari infeksi.

·         Cuci tangan asepsis: dilakukan dengan air mengalir dan sabun antiseptik, kemudian larutan savlon, dan alkohol 70% atau antiseptic yang lain. Cuci tangan asepsis dilakukan misalnya setelah tangan kontak dengan darah atau duh tubuh penderita.

·         Cuci tangan untuk pembedahan: disamping tangan dicuci dengan sabun, antispetik dan air, maka harus dilakukan penyikatan kulit tangan minimal 15 menit untuk menghilangkan sebanyak mungkin bakteri penghuni pori-pori kulit. Selain itu lengan atas juga dicuci dengan sabun hingga bersih.

Cuci tangan dilakukan pada saat (a) setelah menangani darah, duh tubuh, sekresi, ekskresi, dan benda-benda yang terkontaminasi, (b) antara kontak dengan pasien berbeda, (c) antara tugas yang berbeda pada pasien yang sama untuk menghindari kontaminasi antara daerah tubuh yang berbeda, (d) sebelum dan sesudah memakai sarung tangan.⁸

2. Menghindari kontak langsung dengan darah dan duh tubuh lain.

Pada waktu bekerja harus selalu dijaga agar bagian tubuh petugas tidak kontak dengan darah atau duh tubuh penderita. Hal ini bisa dilakukan dengan memakai alat pelindung tubuh pada waktu melakukan pelayanan atau tindakan medis yang memungkinkan terjadinya kontak antara tubuh petugas dengan darah atau duh tubuh lain. Alat pelindung tersebut adalah:^1,2,4,8

1.    Baju kerja, gaun operasi, jas praktikum atau celemek, yang dipakai sesuai dengan jenis pekerjaan yang dilakukan. Baju kerja harus terbuat dari bahan yang mudah dicuci dan mudah didekontaminasi. Baju kerja harus diganti apabila terkena darah atau duh tubuh lain, atau apabila basah karena keringat. Pada keadaan dimana ada kemungkinan darah atau duh tubuh bisa mencemari kaki, maka harus digunakan sepatu yang tertutup.

2.    Sarung tangan dipakai untuk melindungi tangan dari pencemaran darah atau duh tubuh. Jenis sarung tangan yang dipakai pun harus sesuai dengan pekerjaan medis dan sarung tangan domestik dipakai pada pekerjaan non-medis, misalnya pada saat perawat memandikan penderita atau pada saat melakukan pekerjaan pembersihan lingkungan. Tangan harus dicuci sebelum dan sesudah menggunakan sarung tangan. Sarung tangan harus diganti apabila menangani pasien yang berbeda, atau pada tugas yang berbeda pada pasien yang sama.

3.    Masker, penutup kepala, dan kaca mata, dipakai sesuai dengan pekerjaan yang dilakukan. Masker dan kaca mata dipakai bila ada kemungkinan adanya percikan darah atau duh tubuh, misalnya pada operasi atau waktu menolong persalinan. Penutup kepala dipakai bersama masker untuk menghindari penderita dari pencemaran bakteri yang berasal dari tubuh petugas. Di samping itu masker juga dipakai untuk melindungi petugas dari penularan bakteri lewat udara, misalnya bila bekerja di laboratorium mikrobiologi.

4.    Wadah tempat bahan pemeriksaan, terutama darah dan duh tubuh dari saluran reproduksi, harus tertutup rapat. Membawa bahan pemeriksaan ke laboratorium tidak boleh dipegang dengan tangan telanjang, dan harus ditempatkan pada tempat khusus dimana terjamin wadah tempat bahan pemeriksaan tersebut tidak bisa tumpah.

Alat pelindung tubuh sebaiknya digunakan oleh petugas kesehatan, pegawai pendukung (petugas cleaning service, pegawai laundry), pegawai laboratorium, dan anggota keluarga yang merawat pasien.⁸

3. Melakukan dekontaminasi alat medis dan non-medis yang sudah tercemar darah atau duh tubuh lain.

Semua alat dan barang yang terkontaminas dengan darah atau duh tubuh penderita, sebelum dicuci harus didekontaminasi dulu dengan merendamnya dalam cairan Sunclin (chlorine) 0,5-5% selama 5-10 menit. Dengan merendam dalam cairan Sunclin 0,5% maka semua virus sudah dimatikan dalam 5 menit. Dekontaminasi ini terutama bertujuan untuk melindungi petugas dari kemungkinan tertular infeksi.¹

Alat non-medis misalnya alat makan pada tempat perawatan penyakit yang menular melalui saluran pencernaan, harus disterilkan dengan cara dekontaminasi tingkat tinggi yaitu dimasak sampai mendidih minimal 30 menit.¹

4. Menggunakan alat yang steril

Semua alat medis harus disterilkan sebelum dipakai untuk melindungi penularan infeksi pada penderita. Mengingat bahwa spoit dan jarum suntik dapat merupakan alata transportasi mikroorganisme utamanya virus, maka dalam penggunaan spoit dan jarum suntik, jarum infuse, sangat dianjurkan untuk memakai jarum yang diposibel. Untuk mengambil contoh darah yang paling aman untuk penderitan dan petugas dianjurkan penggunaan alat pengambil darah yang disebut vakutainer.¹

Sterilisasi dapat dilakukan dengan dua macam cara yaitu:²

1.    Sterilisasi termal

a.    Sterilisasi basah. Benda yang akan disterilisasi dipanaskan dengan uap air 120°C selama 30 menit, atau 134°C selama 13 menit di dalam autoklaf.

b.    Sterilisasi kering. Benda yang akan disterilisasi dipanaskan pada suhu 160°C selama 120 menit, atau 170°C selama 60 menit. 

2.    Sterilisasi kimiawi

a.    Sterilisasi dengan etilen oksida dan formaldehida. Metode sterilisasi seperti ini sudah tidak lagi digunakan karena alasan keamanan dan efek rumah kaca.

b.    Asam parasetat digunakan pada sistem sterilisasi otomatis.

5. Dekontaminasi sampah dan limbah medis

Yang dimaksud dengan sampah/limbah medis adalah semua benda yang tidak diperlukan lagi, yang berasal dari tubuh penderita atau pernah menyentuh darah atau duh tubuh penderita. Sampah medis bisa berbentuk cair atau padat.¹

Sampah medis harus disimpan dalam wadah yang terpisah dari sampah domestik. Sampah medis bisa dibedakan atas sampah medis cair, sampah medis padat, dan sampah tajam, yang ketiganya juga harus dipisahkan satu dari yang lain.¹

1.    Sampah medis cair, misalnya urin, atau darah/serum penderita, harus dimasukkan ke dalam wadah dengan sunclin 5%, biarkan minimal 30 menit lalu dibuang ke tempat saluran air. Sputum harus dimasukkan dalam larutan lisol 10% minimal 1 jam baru dibuang ke saluran air.¹

2.    Sampah medis padat, misalnya kain kasa bekas pakai, potongan jaringan tubuh penderita, spoit dan jarum suntik dan lain-lain alat disposibel yang telah dipakai pada penderita. Jarum dan lain-lain sampah tajam harus didekontaminasi terpisah dari sampah medis padat yang lain. Setelah sampah medis padat didekontaminasi, baru dibawa ke tempat penghancuran sampah atau tempat penghancuran logam.¹

6. Menjaga kebersihan dan sanitasi lingkungan

1.    Meja tempat bekerja terutama pada pekerjaan yang ada hubungannya dengan darah dan duh tubuh manusia, harus dibersihkan dengan larutan desinfektan (lisol) setelah pekerjaan selesai dikerjakan. Percikan darah atau cairan tubuh di atas meja, harus dituangi larutan desinfektan dan dibiarkan minimal 1 jam sebelum dibersihkan.¹

2.    Lantai harus disapu dan dislaber dengan larutan desinfektan minimal satu kali dalam satu hari. Bila ada tumpahan darah atau cairan tubuh penderita pada lantai, maka harus dituangi larutan desinfektan dan dibiarkan minimal 1 jam sebelum dibersihkan.¹

Dinding kamar operasi harus dilap dengan desinfektan minimal satukali dalam seminggu, dan disinari sinar ultra-violet pada saat kamar operasi tidak digunakan. Untuk mencegah kecelakaan karena sinar ultra-violet, maka harus diberi tanda di luar kamar bila lampu ultra-violet sedang menyala.¹

3.    Mobiler yang ada dalam ruang kerja atau ruang perawatan, misalnya meja instrumen di kamar operasi, tempat tidur dan lemari di kamar perawatan harus juga dilap dengan desinfektan minimal sekali dalam seminggu, dan pada saat penderita meninggalkan rumah sakit.¹

4.    Pembersihan umum harus dilakukan minimal sekali dalam seminggu di semua unit pelayanan.¹

5.    Mesin pendingin ruangan harus dibersihkan minimal setiap 3 bulan untuk menjamin kebersihan udara yang beredar dalam ruangan.¹

III. Pengobatan yang rasional terhadap penyakit infeksi

Rumah sakit harus melakukan pengawasan penggunaan antibiotika dengan ketat dan melakukan monitoring kepekaan bakteri yang diisolasi di rumah sakit terhadap antibiotika. Penggunaan antibiotika yang tidak rasional dapat menyebabkan perubahan kepekaan bakteri misalnya karena mutasi.¹

Bakteri yang menyebabkan infeksi nosokomial umumnya disebabkan oleh strain yang resisten terhadap antibiotika, sehingga dapat menyebabkan kegagalan dalam terapi antibiotika. Pasien juga tidak dapat sembuh segera walaupun diterapi dengan antibiotika karena sistem kekebalan tubuh yang lemah dan penggunaan alat medis yang invasif. Dengan demikian pemilihan antibiotika yang akan digunakan dalam terapi harus berdasarkan pengetahuan mengenai mikrobia penyebab infeksi, dan pola lokal kepekaan antibiotika mikrobia tersebut. Hadirnya mikroorganisme tanpa gejala klinis infeksi tidak dapat diterima sebagai alasan untuk terapi dengan antimikrobia. Penggunaan antimikrobia dengan spektrum luas yang tidak perlu dapat meningkatkan resistensi antibiotika dan resiko reaksi toksik dan alergi.³

IV.  Program pengendalian infeksi nosokomial, sosialisasi, dan pelatihan

Untuk dapat melaksanakan semua strategi pengendalian infeksi dengan baik maka harus dilakukan sosialisasi dan pelatihan. Sosialisasi dilakukan terhadap semua pegawai rumah sakit, mulai dari administrasi sampai para professional, serta masyarakat umum. Sosialisasi untuk masyarakat pengguna rumah sakit bisa dilakukan melalui marka-marka peringatan, selebaran-selebaran, ceramah, mass-media tulisan dan elektronik dan lain-lain media komunikasi.¹

Pelatihan dilakukan terhadap pegawai rumah sakit utamanya yang bekerja pada daerah-daerah rawan infeksi. Pelatihan dilaksanakan dengan kurikulum pelatihan orang dewasa, yang bertujuan agar semua pegawai rumah sakit dapat melaksanakan program pengendalian dengan benar, sehingga mutu pelayanan akan meningkat yang pada akhirnya dapat meningkatkan pendapatan pegawai.¹

 Bagian-bagian dalam rumah sakit memiliki peranan yang penting dalam program pengendalian infeksi nosokomial, yaitu:²

1.    Manajemen rumah sakit

·         Membentuk Komite Pengendalian Infeksi yang multidisipliner, dan meninjau, menyetujui, dan mengimplementasi kebijakan yang dibuat oleh Komite Pengendali Infeksi.

·         Mengidentifikasi sumber-sumber yang tepat untuk program pengendalian infeksi untuk memonitor infeksi dan menerapkan metode yang tepat untuk mengendalikan infeksi.

·         Memastikan pendidikan dan pelatihan seluruh pegawai mengenai program pencegahan infeksi, dan mengenai teknik desinfeksi dan sterilisasi.

·         Meninjau status infeksi nosokomial dan efektivitas usaha pengendalian infeksi secara berkala.

2.    Dokter

• Perawatan pasien dilakukan sedemikian rupa sehingga meminimalisir terjadinya infeksi.
• Menerapkan perilaku higienis seperti cuci tangan yang benar.
• Melindungi pasiennya dari pasien lain yang terinfeksi, dan dari petugas rumah sakit yang terinfeksi.
• Mengambil sampel mikrobiologis yang tepat apabila terjadi infeksi atau diduga terjadi infeksi.
• Memperhatikan aturan penggunaan antibiotika.
• Menasehati pasien, pengunjung, dan petugas rumah sakit mengenai teknik pencegahan penularan infeksi
• Melaksanakan pegobatan terhadap infeksi pada diri sendiri dan mengambil langkah-langkah untuk mencegah penularan infeksi tersebut pada orang lain terutama pasien.

3.    Mikrobiolog rumah sakit

• Menangani spesimen dari pasien dan pegawai dengan baik untuk mengoptimalkan diagnosa mikrobiologis.
• Mengembangkan pedoman untuk koleksi, transportasi, dan penangan spesimen yang tepat.
• Memastikan agar tata laksana laboratorium memenuhi standar yang ada.
• Memastikan tata laksana laboratorium yang aman untuk mencegah infeksi pada pegawai.
• Melaksanakan uji kepekaan antimikrobia menurut metode yang telah diakui, dan menyediakan laporan ringkasan mengenai prevalensi resistensi antimikrobia.
• Memonitor sterilisasi, disinfeksi, dan lingkungan apabila diperlukan.

4.    Apoteker rumah sakit

• Memperoleh, menyimpan, dan mendistribusi obat-obatan dengan cara yang dapat menghambat penularan agen infektif kepada pasien.
• Menyalurkan obat-obatan anti infeksi dan menyimpan catatan mengenai potensi, inkompatibilitas, dan syarat penyimpanan obat.
• Menyimpan catatan mengenai antibiotika yang telah disalurkan.
• Menyediakan informasi berikut mengenai desinfektan, antiseptik, dan agen anti-infeksi lainnya: (a) sifat-sifat aktif seperti konsentrasi, suhu, masa efektif, dan spektrum antibiotika, (b) sifat-sifat toksik, termasuk sensitisasi atau iritasi kulit dan mukosa, (c) inkompatibilitas senyawa lain, (d) kondisi fisik yang berakibat buruk bagi efektivitas obat selama penyimpanan seperti suhu, cahaya, dan kelembaban, (e) efek berbahaya.

5.    Perawat

• Menjaga higiene yang selaras dengan kebijakan rumah sakit dan praktek perawatan yang baik.
• Memonitor teknik aseptik, termasuk cuci tangan dan isolasi.
• Melapor segera kepada dokter mengenai bukti adanya infeksi pada pasien yang dirawat oleh perawat.
• Melaksanakan isolasi pasien dan memperoleh kultur spesimen dari pasien yang menunjukkan tanda-tanda penyakit apabila dokter tidak berada di tempat.
• Membatasi pemaparan pasien terhadap infeksi dari pengunjung, petugas rumah sakit, pasien lain, atau peralatan yang digunakan dalam perawatan.
• Menjaga tersedianya obat yang cukup dan peralatan yang aman di bangsal.

6.    Pelayanan makanan rumah sakit

Pimpinan pelayanan makanan harus memahami mengenai keamanan pangan (food safety), pelatihan pegawai, penyimpanan dan pengolahan makanan, analisis pekerjaan, dan penggunaan alat. Tugas-tugas lainnya adalah:

• Menentukan kriteria dalam membeli makanan, penggunaan alat, dan langkah-langkah pembersihan untuk memelihara tingkat keamanan pangan yang tinggi.
• Memastikan agar semua peralatan dan area kerja dan area penyimpanan tetap dalam keadaan bersih.
• Membuat kebijakan tertulis dan instruksi mengenai cuci tangan, pakaian, tanggungjawab pegawai dan tugas desinfeksi harian.
• Membuat kebijakan tertulis mengenai pencucian piring dan perangkat makan setelah digunakan, khususnya mengenai perangkat makan yang berhubungan dengan pasien isolasi atau terinfeksi.
• Memastikan penanganan limbah yang tepat.
• Membuat program pelatihan pegawai untuk pengolahan makanan, kebersihan, dan keamanan pangan.

7.    Pelayanan laundry rumah sakit

• Memilih kain yang tepat untuk digunakan di area yang berbeda di rumah sakit, mengembangkan kebijakan mengenai pakaian kerja di setiap area dan pada setiap kelompok atau pegawai.
• Menyalurkan pakaian kerja.
• Mengembangkan kebijakan mengenai cara koleksi dan transportasi kain seprai yang kotor.
• Menentukan metoda desinfeksi kain seprai yang terkontaminasi, baik sebelum dibawa ke laundry maupun ketika berada di dalam laundry.
• Mengembangkan kebijakan mengenai cara melindungi kain seprai dari kontaminasi selama transport ke area di mana kain seprai akan digunakan.
• Memastikan alur penggunaan kain seprai yang tepat, dan pemisahan area kotor dan bersih.
• Merekomendasi cara-cara mencuci (misalnya suhu dan lama pencucian).
• Memastikan keamanan bagi pekerja laundry melalui pencegahan terhadap luka oleh benda tajam dan kontaminasi oleh patogen.

 8.    Cleaning service rumah sakit

Cleaning service bertanggung jawab atas pembersihan rutin pada semua permukaan di rumah sakit dan bertanggung jawab untuk menjaga higiene tingkat tinggi di rumah sakit. Tugas-tugas lainnya adalah:

• Mengklasifikasi area yang berbeda di rumah sakit berdasarkan kebutuhan untuk dibersihkan.
• Mengembangkan kebijakan mengenai teknik pembersihan yang tepat, yaitu mengenai prosedur, frekuensi, dan bahan pembersih yang digunakan untuk tiap tipe ruangan, dari ruangan yang paling terkontaminasi hingga ruangan yang paling bersih.
• Mengembangkan kebijakan mengenai koleksi, transportasi, dan pembuangan berbagai macam limbah.
• Menginformasika pada bagian perlengkapan mengenai masalah gedung yang perlu diperbaiki, misalnya retakan pada gedung rumah sakit, kerusakan pada peralatan listrik, dan lain-lain.
• Memelihara bunga dan tanaman.
• Mengendalikan hama (serangga, binatang pengerat).

 

PROSEDUR ISOLASI PASIEN INFEKSI

Pasien yang mengalami infeksi dapat menularkan penyakitnya pada pasien lain, baik melalui kontak langsung maupun melalui kontak dengan petugas kesehatan. Karena itu penderita infeksi perlu diisolasi, yaitu dipisahkan dari pasien lain yang tidak mengalami infeksi. Tidak semua pasien yang terinfeksi menunjukkan gejala klinis, sehingga pada tingkat tertentu kewaspadaan harus dilakukan terhadap semua pasien. Kewaspadaan seperti ini disebut Kewaspadaan Standar (Standard precautions), meliputi pemaikaian gaun dan sarung tangan apabila kontak dengan darah atau sekresi pasien. Hal ini terutama bertujuan untuk melindungi petugas rumah sakit dari infeksi HIV dan Hepatitis.^7,9

Apabila pasien terbukti mengalami infeksi melalui pemeriksaan klinis, maka yang berlaku adalah Kewaspadaan Berdasarkan Penularan (Transmission based precautions). Berdasarkan rute infeksi, Kewaspadaan Berdasarkan Penularan terbagi atas:^7,9

1.    Kewaspadaan penularan melalui udara (airborne), berlaku untuk infeksi yang ditularkan oleh partikel yang sangat kecil (<5um akan="" apabila="" bedah="" daerah="" dalam="" dan="" di="" dibanding="" diisolasi="" dipertahankan="" hal="" harus="" ini="" isolasi="" khusus="" masker="" memasuki="" mempersyaratkan="" menderita="" menggunakan="" negatif="" orang="" pada="" pasien="" relatif="" respirator="" ruangan="" sekitarnya.="" sirkulasi="" span="" tekanan="" tersuspensi="" tuberkulosis.="" udara.="" udara="" yang="">

2.    Kewaspadaan penularan melalui droplet, berlaku untuk infeksi yang disebabkan oleh droplet yang lebih besar, yang juga tersuspensi di udara, akan tetapi tidak dapat terbang jauh. Untuk mencegah penularan, cukup digunakan gaun, sarung tangan, dan masker apabila akan menangani pasien.

3.    Kewaspadaan penularan melalui kontak, berlaku untuk infeksi yang membutuhkan kontak langsung dengan mikrobia atau sekreta pasien, terutama penularan diare.

Kebijakan isolasi pasien harus mencantumkan fasilitas dan prosedur yang diperlukan untuk mencegah penyebaran infeksi pada pasien lain (isolasi sumber) dan untuk melindungi pasien dengan sistem kekebalan yang lemah dari infeksi (isolasi protektif). Ruangan dengan beberapa tempat tidur dapat digunakan untuk isolasi, akan tetapi ruangan  dengan tempat tidur tunggal merupakan fasilitas yang lebih baik dan sebaiknya digunakan jika memungkinkan. Setiap ruang isolasi sebaiknya memiliki fasilitas kamar mandi dan cuci tangan sendiri. Udara yang memasuki ruangan sebaiknya udara yang bersih dan telah disaring. Tekanan udara dalam ruangan isolasi harus negatif dibanding ruangan di sekitarnya untuk isolasi sumber, dan tekanan yang positif dibanding ruangan di sekitarnya untuk isolasi protektif.⁴

DAERAH DI RUMAH SAKIT YANG RAWAN INFEKSI NOSOKOMIAL

Pada dasarnya semua unit pelayanan, satuan pelayanan dan instalasi pelayanan yang berhubungan dengan penderita atau dengan darah dan duh tubuh penderita merupakan daerah yang rentan terhadap infeksi nosokomial. Juga pada pelayanan dimana dirawat penderita dengan pertahanan tubuh yang tidak normal atau lemah. Misalnya pada unit pelayanan rawat intensif, ruang perawatan bayi, ruang perawatan geriatri, atau ruang perawatan penderita yang mendapat pengobatan khemoterapi dan lain-lain obat yang menekan sistem pertahanan tubuh.¹

Bagi penderita resiko terkena infeksi nosokomial tentu lebih besar pada unit-unit pelayanan dimana banyak dilakukan tindakat medis, misalnya di Unit Pelayanan Intensif, Unit Pelayanan Hemolisa, Unit Pelayanan Bedah, dan Unit Pelayanan Gigi dan Mulut. Tingginya resiko infeksi nosokomial pada penderita-penderita yang dirawat pada unit rawat intensif, dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain:¹

·         Kebanyakan penderita yang dirawat pada unit ini, menderita penyakit berat yang menyebabkan turunnya daya tahan tubuh

·         Pada penderita penyakit yang serius biasanya terjadi perubahan flora normal dari usus. Penggunaan antibiotika menyebabkan perubahan flora normal, sehingga usus lebih banyak dihuni oleh mikrobia-mikrobia yang resisten terhadap lebih dari satu antibiotika (bakteri multiresisten).

·         Pada unit ini biasanya penderita menjalani bermacam-macam prosedur invasive, baik untuk terapi maupun untuk monitoring, yang semuanya dapat menjadi vehicle yang potensial untuk penyebaran infeksi, atau memindahkan mikrobia dari habitat normalnya tempat lain.

·         Biasanya prosedur untuk penyelamatan hidup penderita lebih diperhatikan, bila dibanding dengan prosedur untuk pencegahan infeksi.

·         Penempatan penderita dalam jarak yang dekat memudahkan penularan penyakit infeksi.

Daerah beresiko untuk petugas bisa dibagi atas 3 kategori, yaitu:^1,2

1. Daerah beresiko tinggi, dimana kemungkinan ada pemaparan dan kecipratan darah atau duh tubuh, atau di tempat dimana ada perdarahan massif, misalnya kamar operasi dan kamar bersalin.
2. Daerah beresiko sedang, dimana kemungkinan ada pemaparan tanpa kecipratan darah atau duh tubuh, misalnya kamar pelayanan Keluarga Berencana.
3. Daerah beresiko rendah, dimana petugas hanya kontak dengan kulit atau mukosa utuh, dan tidak ada pemaparan langsung dengan darah dan duh tubuh, misalnya kamar periksa ibu hamil.

INFEKSI NOSOKOMIAL YANG SERING TERJADI

Frekuensi terjadinya infeksi nosokomial di wilayah Asia Tenggara termasuk yang tertinggi yaitu 10,0%.² Infeksi yang paling sering terjadi adalah infeksi saluran kemih, infeksi luka operasi, infeksi saluran pernapasan,², infeksi saluran cerna, infeksi ibu dan bayi, dan infeksi jarum infus.⁷

1.    Infeksi saluran kemih

Infeksi saluran kemih merupakan bentuk infeksi nosokomial yang paling umum (40%) dan dapat menyebabkan bakteremia bahkan kematian. Infeksi saluran kemih nosokomial biasanya berhubungan dengan pemakaian kateter pada saluran kemih (80%). Adanya infeksi ditentukan oleh indikasi mikrobiologis (10⁵ mikrobia/ml), dan bakteri penyebab biasanya berasal dari saluran pencernaan, baik flora normal (Escherichia coli) maupun flora yang diperoleh selama hospitalisasi (Klebsiella multiresisten). Infeksi saluran kemih yang dapat terjadi oleh mikrobia tersebut adalah pyelonefritis, sistisis, prostatitis, uretritis, dan bakteri uria. ^2,7

Untuk mencegah infeksi saluran kemih nosokomial, pemakaian kateter dan lama pemakain harus dibatasi, yaitu hanya digunakan apabila benar-benar diperlukan. Prosedur aseptis, higiene, pemakaian lubrikasi, dan penggunaan sarung tangan steril harus diperhatikan pada saat pemasangan kateter.^2,7

2.    Infeksi luka operasi

Infeksi luka operasi nosokomial juga umum terjadi (0,5-15%), dicirikan oleh nanah, atau selulitis yang menyebar di sekitar luka operasi beberapa bulan setelah operasi dilaksanakan. Infeksi biasanya diperoleh selama operasi, baik secara eksogen yaitu dari udara, peralatan medis, dokter bedah, maupun petugas kesehatan lain, maupun secara endogen yaitu dari flora normal kulit, maupun dari darah yang digunakan pada saat operasi. Jenis mikrobia yang menginfeksi beragam, tergantung pada tipe dan lokasi pembedahan, maupun pada antimikrobia yang telah diterima oleh pasien. Faktor risiko utama adalah besarnya kontaminasi yang terjadi selama operasi yang dipengaruhi oleh lama operasi dan kondisi pasien. Faktor lain yang menyebabkan risiko infeksi adalah kualitas teknik pembedahan, adanya peralatan asing di dalam tubuh (pipa), virulensi mikroorganisme, infeksi di daerah lain pada tubuh, pencukuran sebelum operasi, dan pengalaman tim bedah.²

Untuk mencegah infeksi luka operasi, perlu diperhatikan penerapan teknik bedah yang baik, ruang operasi dan lingkungan operasi yang bersih, adanya pembatasan jumlah petugas rumah sakit yang dapat memasuki ruang operasi, pakaian kerja yang khusus di ruang operasi, peralatan operasi yang steril, perlakuan pra-operasi yang memadai terhadap pasien, pemakaian antimikrobia yang tepat untuk profilaksis, dan program survailans luka bedah. Bakteri di udara harus diminimalisir, dan semua permukaan harus tetap bersih. Pembersihan harus dilakukan pada pagi hari, antara kegiatan operasi, dan setelah jam kerja.²

Pada kegiatan operasi tertentu, adanya infeksi pada pasien harus diidentifikasi sebelum operasi. Pasien yang kekurangan gizi harus ditingkatkan gizinya sebelum operasi. Pasien harus dimandikan pada malam sebelum operasi dengan menggunakan sabun antimikrobia. Rambut dihilangkan dengan cara pengguntingan, bukan pencukuran. Seluruh tubuh pasien harus ditutupi dengan kain steril kecuali area yang akan dioperasi.²

3.    Infeksi saluran napas

Pneumonia nosokomial sering terjadi pada pasien di ruang perawatan intensif yang menggunakan ventilator.  Mikrobia berkolonisasi di lambung, saluran pernapasan atas dan bronchi dan menyebabkan infeksi pada paru-paru (pneumonia). Mikrobia ini seringkali bersifat endogen (berasal dari sistem pencernaan atau hidung dan tenggorokan), tapi dapat pula bersifat eksogen, yaitu dari peralatan pernapasan yang terkontaminasi oleh mikrobia. Risiko infeksi nosokomial dapat disebabkan oleh lama pemasangan ventilator, kualitas perawatan sistem pernapasan, kondisi pasien, dan antibiotika yang pernah dipakai oleh pasien.²

Infeksi saluran pernapasan nosokomial yang lain adalah Respiratory Sincytial Virus (RSV) yang umum terjadi di unit perawatan anak, dan influenza serta pneumonia sekunder yang dapat terjadi di unit perawatan lansia. Penyakit RSV disebabkan oleh virus yang ditularkan melalui kontak tangan-hidung dan tangan-mata.¹⁰ Mikrobia golongan Acinetobacter seringkali menyebabkan pnemumonia nosokomial.⁶Pasien dengan sistem kekebalan tubuh yang lemah dapat mengalami pneumonia oleh Legionella dan Aspergillus. Penularan tuberkulosis di unit pelayanan kesehatan juga dapat menjadi masalah yang pelik di negara-negara dengan prevalensi tuberkulosis yang tinggi.²

4.    Infeksi saluran cerna

Diare nosokomial adalah masalah yang umum terjadi di rumah sakit dan fasilitas perawatan anak. Diare nosokomial seringkali disebabkan oleh penanganan makanan rumah sakit yang kurang baik oleh pegawai yang bertanggungjawab untuk menangani makanan rumah sakit. Penanganan makanan yang kurang baik dan tidak aman meliputi penyimpanan, penyiapan, dan pengolahan daging, ayam, dan ikan mentah, serta telur segar dan beberapa jenis sayuran. Kualitas air minum yang kurang baik dan terkontaminasi juga dapat menyebabkan diare nosokomial. Mikrobia infektif yang menyebabkan diare ditularkan melalui makan dan minum, dari pasien yang memegang kontaminan (misalnya feses), lalu tanpa cuci tangan yang benar menyentuh mulutnya, dari tangan petugas kesehatan, dan lain-lain.⁷

Bakteri penyebab diare di rumah sakit sangat beragam, termasuk di antaranya Salmonella, Shigella, Clostridium difficile, Vibrio cholera, Candida albicans, Staphylococcu aureus, cryptosporidium, rotavirus, dan beberapa enterovirus, misalnya Escherichia coli.⁷ Enterococci seringkali menyebabkan infeksi nosokomial terutam di unit perawatan intensif. Enterococci ditularkan dari satu pasien ke pasien lain umumnya melalui tangan petugas kesehatan, atau melalui alat kesehatan.⁶ Hal-hal yang dapat dilakukan untuk mencegah diare nosokomial adalah menjaga sanitasi dan higiene dan menerapkan prosedur penanganan makanan yang sehat dan aman.⁷

5.    Infeksi post partum

Di negara berkembang, infeksi post partum merupakan penyebab kedua kematian ibu melahirkan setelah hemorrhage post partum. Endometritis, adalah salah satu penyakit infeksi post partum pada endometrium dan myometrium, dengan gejala demam, uterus yang lunak, sakit pada abdominal bawah, bau pada ekskreta vagina, dan peritonitis pada wanita yang mengalami operasi caesar. Operasi caesar merupakan faktor utama yang mempengaruhi frekuensi dan keparahan endometritis post partum. Infeksi post partum lain adalah infeksi luka operasi pada operasi caesar, infeksi saluran kemih, infeksi episiotomi, pneumonia, septisemia, dan mastitis.⁷

Sebagian besar infeksi postpartum disebabkan oleh flora endogen, yaitu flora normal yang umum terdapat pada saluran genital tetapi tidak menyebabkan penyakit, sampai terjadinya persalinan atau postpartum. Sebanyak hampir 30 bakteri telah diidentifikasi pada saluran genital bawah (vulva, vagina, dan cervix). Beberapa di antara bakteri tersebut dan beberapa fungi bersifat non-patogenik, akan tetapi 20 jenis di antaranya, termasuk E.coli, S.aureus, Proteus mirabilis, dan Klebsiella pneumoniae termasuk patogenik.⁷

Infeksi pada janin dan bayi yang baru lahir ada tiga macam yaitu:^Tietjen

a.    infeksi yang ditularkan secara transplasental (in utero), disebabkan oleh virus (cytomegalovirus, rubella, varicellan, HIV, dan parovirus), protozoa (toxoplasmosis gondii), dan bakteri (sifilis kongenital).

b.    Infeksi intrapartum (pada saat persalinan), disebabkan oleh virus (hepatitis B, hepatitis C, HIV, virus herpes simpleks, human papillomavirus, dan parovirus), dan bakteri (E.coli, Streptococci grup B, Candida), dan terbentuknya  conjunctivitis oleh Chlamydia, gonorrhea, atau Listeria monocytogenes, dan sejumlah infeksi lain yang disebabkan oleh basili anaerobic negatif Gram.

c.    Infeksi neonatal pada bulan-bulan pertama kelahiran, disebabkan oleh virus (cytomegalovirus, enterovirus, RSV, dan rhinovirus), protozoa (malaria), dan bakteri (tuberkulosis dan tetanus).

Semmelweis dan Holmes secara terpisah menunjukkan bahwa demam pada anak dan endometritis disebarkan dari ibu ke ibu melalui tangan para dokter, akan tetapi dapat dicegah melalui usaha membiasakan cuci tangan dengan larutan klorin sebelum membantu persalinan, dan merebus semua peralatan setelah membantu persalinan wanita yang mengalami infeksi post partum.⁷

Infeksi pada janin dan bayi yang baru lahir dapat dicegah melalui beberapa cara yaitu:⁷

1. imunisasi maternal (tetanus, rubella, varicella, dan hepatitis B).
2. pengobatan antenatal terhadap sifilis, gonorrhea, dan chlamydia maternal.
3. penggunaan tetes mata profilaksis secara postnatal untuk menghindari infeksi chlamydia, gonorrhoea, dan candida pada mata (conjunctivitis).
4. Pengobatan profilaksis pada wanita hamil yang beresiko terinfeksi penyakit streptococcal golongan B.
5. Pengobatan dengan antiretroviral untuk mencegah HIV bagi ibu (antenatal dan intrapartum) dan bayi (postnatal).

6.    Infeksi jarum infuse

Sebagian besar infeksi jarum infus nosokomial disebabkan oleh kontaminasi pada kateter oleh mikrobia yang berasal dari kulit pasien atau tangan petugas kesehatan pada saat kateter dikenakan pada pasien, dimana kateter berhubungan langsung dengan aliran darah. Apabila kateter diterapkan pada pasien, patogen dapat ditransfer ke aliran darah melalui empat cara: (a) dengan cara berpindah tempat di sepanjang antar muka kateter dan jaringan tubuh, (b) melalui kontaminasi pusat kateter, (c) melalui kontaminasi cairan infuse, dan (d) melalui aliran darah dari lokasi infeksi yang berbeda.^7,9

Bakteri gram negatif dan stafilokokki adalah penyebab utama infeksi jarum infus, disamping itu juga tejadi infeksi jamur. Beberapa mikrobia, khususnya Staphylococcus aureus negatif koagulase dan spesies dari golongan Pseudomonas dan Acinetobacter, melekat pada biofilm fibrin yang terbentuk pada dinding bagian dalam kateter sehari setelah infeksi.^7,9

Lapisan biofilm ini memberi perlindungan bagi mikrobia patogen terhadap aktivitas senyawa antimikrobia. Mikrobia pada biofilm tumbuh secara lambat, sehingga antimikrobia yang umumnya bekerja apabila mikrobia tumbuh dengan cepat menjadi tidak efektif. Agar senyawa antimikrobia dapat berfungsi dengan baik, kateter dan perangkat infus lainnya harus dilepas terlebih dahulu dari penderita.³

RESIKO INFEKSI UNTUK PETUGAS KESEHATAN

Kesehatan petugas kesehatan harus ditinjau pada saat penerimaan pegawai, termasuk catatan mengenai imunisasi yang pernah diperoleh, penyakit infeksi yang pernah dialami, dan status kekebalan tubuh. Imunisasi yang sebaiknya diberikan pada petugas kesehatan adalah imunisasi hepatitis A dan B, influenza, campak, penyakit gondok, rubella, tetanus, dan dipteria. Uji Mantoux dapat menentukan adanya infeksi tuberkulosis yang pernah dialami.²

Petugas kesehatan bisa mendapat infeksi karena masuknya mikroorganisme melalui kulit, mukosa, terutama yang tidak utuh.¹

1.    Kulit

Beberapa bakteri juga dapat menembus kulit yang utuh. Namun mikrobia lebih mudah memasuki tubuh lewat kulit tidak utuh yang merupakan pintu masuk mikroorganisme. Karena itu petugas harus memakai sarung tangan saat bekerja dan bila mempunyai kelainan kulit, sebaiknya tidak bekerja di tempat di mana kemungkinan bisa terjadi ekspos dengan darah atau ekskreta penderita.¹

Tubuh bisa dimasuki mikroorganisme akibat kecelakaan kerja, misalnya terjadi luka akibat terkena benda tajam atau tertusuk jarum. Karena itu petugas kesehatan harus menjaga agar tidak terluka atau tertusuk jarum pada saat bekerja.¹

Mikroorganisme yang bisa menulari lewat pencernaan, darah atau duh tubuh, antara lain HIV, virus Hepatitis B, virus hepatitis non-A, non B, CMV, Neisseria meningitides, Triponema pallidum, adenovirus.

2.    Mukosa

Mikrobia bisa memasuki tubuh petugas lewat mukosa saluran nafas atau mukosa saluran cerna. Oleh karena itu petugas harus memakai masker bila bekerja di tempat di mana ada kemungkinan penularan lewat udara. Makan, minum, atau berdandan merupakan hal tabu untuk dikerjakan oleh petugas kesehatan di tempat perawatan, kamar tindakan, atau di laboratorium klinik.¹

a.    Infeksi melalui mukosa saluran pernafasan

Mikrobia yang bisa ditularkan melalui saluran pernapasan antara lain adalah RSV, Virus influenza, Virus varicella, virus rubiola (morbili), virus rubella, Bordetella pertussis, Mycobacterium tuberculosis, dan lain-lain bakteri penyebab infeksi saluran pernapasan.¹

b.    Infeksi melalui mukosa mata

Dari percikan duh tubuh atau darah pada mukosa mata petugas bisa mendapat penularan beberapa virus, antara lain virus hepatitis B dan HIV, dan bakteri-bakteri terutama bakteri penyebab penyakit menular seksual, misalnya Neisseria gonorrhoae, dan Chlamydia trachomatis.¹

DAFTAR PUSTAKA

1. Madjid B, Massi MN. Mikrobiologi Kedokteran untuk Paramedik. Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin: Makassar. 2007
2. WHO. Prevention of hospital acquired infections: a practical Guide. WHO: Geneva. 2002
3. Inglis TJJ. Microbiology and Infection. 2^nd ed. Ediburgh :Elsevier Science Limited. 2003. pp 183 – 180
4. Slack RCB. Hospital Infection.In: Medical Microbiology [Greenwood D, Slack RCB, Peutherer JF eds]. 16^th ed. London: Elsevier Limited. 2002. p662-669
5. Weinstein RA. Nosocomial Infection Update. Diakses 6 Februari 2007. http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol4no3/weinstein.htm .2007.
6. Brooks GF, Butel JS, Morse SA. Jawetz, Melnick, & Adelberg’s Medical Microbiology. 22^nd ed. Calcutta: McGrawHill Education
7. Tietjen L, Bossemeyer D, McIntosh N. Infection Prevention Guidelines for Healthcare Facilities with Limited Resources. Maryland: JHPIEGO
8. WHO. Practical Guidelines for Infection Control in Healthcare Facilities. Geneva: WHO. 2004.
9. Ryan KJ, Ray CG.  Sherris Medical Microbiology: An Introduction to Infectious Diseases. 4^th ed. New York: McGrawHill. 2004. P 915-921
10. Clarke SC. Modern Medical Microbiology: The fundamentals. London: Arnold 2004.p 145

 

 STERILISASI DAN DESINFEKSI

Pengendalian Mikroorganisme Dengan Bahan Kimia

Banyak zat  kimia dapat menghambat  atau mematikan mikroorganisme  berkisar dariunsur logamberat seperti perak  dan tembaga sampai kepada molekul organik yang kompleks seperti persenyawaan amonium kuaterner. Brbagai substansi  tersebut menunjukkan  efek antimikrobialnya dalam berbagai cara dan terhadap berbagai macam mikroorganisme.

 Ciri Ciri desinfektan yang ideal

1.        Aktivitas antimikrobial . Persyaratan yang pertama ialah kemampuan substansi untukmematikan mikroorganisme. Pada Konsentrasi rendah zat tersebut harus mempunyai aktivitas antimikrobial  dengan spektrum luas, artinya harus dapat mematikan berbagai macam mikroba

2.        Kelarutan ; Substansi itu harus dapat larut dalam air atau pelarut pelarut lain sampai pada taraf  yang diperlukan untuk dapat digunakan secara efektif

3.        Stabilitas ; Perubahan yan terjadi pada substansi itu bila dibiarkan  beberapa lama harus  seminimal mungkin dan tidak boleh  mengakibatkan kehilangan sifat anyimikrobialnya dengan nyata.

4.        Tidak bersifat racun  bagi manusia maupun hewan lain. Idealnya persenyawaan  itu bersifat letal bagi mikroorganisme dan tidak  bagi manusia maupun hewan lain

5.        Keserbasamaan ( homogeneity). Di dalam penyiapannya, komposisinya harus seragam sehingga bahan aktifnya selalu terdapat pada setiap aplikasi.

6.        Tidak bergabung dengan bahan organik. Banyak desinfektan bergabung dengan protein atau bahan organik lain. Apabila desinfektan semacam itu digunakan di dalam keadaan yang banyak mengandung bahan organik, maka sebagian besardari deinfektan itu akan menjadi aktif

7.        Aktivitas bahan antimikrobial pada suhu kamar atau suhu tubuh.

8.        Kemampuan untuk menembus . Kecuali bila substansi itu dapat menembus permukaan, maka aksi anti mikrobialnya hanya terbatas pada situs aplikasinya saja

9.        Tidak menimbulkan karat dan warna;

10.     Kemampuan menghilangkan bau yang kurang sedap.

11.     Berkemampuan sebagai detergen .

12.     Ketersediaan dan biaya

Kelompok Kelompok utama bahan antimikrobial kimia :

1. Fenol dan persenyawan fenolat
2. Alkohol
3. Halogen
4. Logam berat dan persenyawaanya
5. Detergen
6. Aldehid
7. Kemosterilisator gas

Fenol  dan Persenyawaan fenolat

Fenol  ( asam karboksilat), yang pertama kali digunakan oleh Lister sekitar 1860-an  di dalam pekerjaanya  untuk mengembangkan teknik teknik pembedahan aseptik, telah lama  merupakan standar pembanding  bagi desinfektan lain untuk mengevaluasi  aktivitas bakterisidalnya.

Senyawa fenol (kresol  bekerja terutama dengan cara  mendenaturasi protein sel dan merusak membran sel. Persnyawaan  fenolat dapat bersifat bakterisidal  atau bakteriostatik  bergantung kepada konsentrasi yang digunakan. Spora bakteri dan virus lebih resisten  terhadap persenyawaannya dibandingkan sel vegetatif  bakteri.

Turunan fenol berinteraksi dengan sel bakteri melalui proses adsorpsi yang melibatkan ikatan hidrogen. Turunan fenol mem[punyai efek antiseptik, anthelmintik, anestetik, keratolitik, kaustik dan bekerja dengan mengedepankan  protein sel bakteri.

Peningkatan sifat lipofil turunan fenol akan meningkatkan  aktivitas antiseptiknya.

Pemasukan gugus halogen, seperti klorin dan bromin, ke inti fenol akan meningkatkan aktivitas antiseptiknya. Aktivitas ini lebih meningkat  bila jumlah halogen yang dimasukkan  bertambah.

Pemasukan gugus nitro dapat meningkatkan  antiseptik sampai drajat yang moderat.

Pemasukan gugus asamkarboksilat dan asam sulfonat menurunkan aktivitas antiseptik karena dapat meningkatkan kelarutan dalam air dan menurunkan kelarutan dalam lemak sehingga penembusan  ke membran sel bakteri menurun.

 Pemasukan  gugus alkil ke dalam struktur fenol, kresol dan resorsinol dan lain akan meningkatkan  aktivitas bakteri dan menurunkan toksisitasnnya.

Persenyawan Alkohol

Ø   Etil alkohol dengan konsentrasi 50 – 70% efektif terhadap Mikroorganisme vegetatif atau yang tdkmembentuk spora.

Ø   Metil alkohol  kurang  bakterisidal dibandingkan  dengan etil alkohol. Senyawa ini sanya beracun. Alkohol rantai panjang seperti propil  dan butil, amil dll bersifat germisidal

Alkohol merupakan denaturan protein, suatu sifat yang terutama memberikan aktivitas antimikrobial pada alkohol. Alkohol juga merupakan pelarut lipid sehingga dapat pula  merusak  membran sel.

Halogen serta persenyawaannya.

Iodium. Merupakan zat yang sangat efektif  terhadap segala macam bakteri, spora, cendawa dan virus digunakan untuk desinfeksi kulit. Iodin secara langsung dapat mengadakan  iodinasi rantai polipeptide protein sel bakteri, mengoksidasi gugus tirosin dan sulfhidril protein, dan menyebabkan penginaktifan protein enzim tertentu sehingga  bakteri mengalami kematian

Klor dan persenyawaannya. Klor sebagai gas  ataupun ddalam kombinasi kimiawi, merupakan  salah satu desinfektan yang paling luas penggunaannya. Gas ini  dimamfaatkan dalambentuk cair untuk memurnikan cadangan air.

Klorin dan senyawa terklorinasi  (klorofor) akan berubah menjadi asam hipoklorit ( HOCl ) yang dapat :

a.         Mengikatkan Cl pada bagian protein

b.         Menghasilkan asam hidroklorida  dan oksigen nasen yang kemudian mengoksidasi gugus SH enzim penting tertentu atau konstituen  sel bakteri. Akibatnya protein dan enzim tidak dapat berfungsi  secara normal dan bakteri mengalami kematian

Kloramin. Kloramin dicirikan  oleh digantikannya  satuatau lebih atom hidrogen dalam gugusan amino suatu persenyawaan dengan klor. Salah satu keuntungan kloramin ialah jauh lebih stabil dari pada hipoklorit. Maksudnya, persenyawaan tersebut  melepaskan klor dalam waktu waktu relatif lama.

Sifat germisidal klor dan persenyawaanya terdapat pada asam hipoklorit yang terbentuk bila klor  bebas ditambahkan kedalam air. Asam hipoklorit yg setiap kali terbentuk mengalami dekomposisi lebih lanjut

Logam berat  ( aksi oligodinamik).

Logam berat  mis/ perak dapat mematikan  baketri sering disebut aksi oligodinamik

Senyawa Perak

Mekanisme kerjanya ialahh:

a.    ion perak berinteraksi dengan protein bakteri, menyebabkan terjadinya  presipitasi protoplasma  bakteri sehingga mengalami kematian

b.    Pemecahan  dan ionisasi perak  proteinatum, menghasilkan  ion dengan efek bakteriostatik ringan dan masa  kerja yang panjang

Ø   AgNO₃ adalah garam yang mudah larut  dalam air digunakan sebagai antiseptik pada mata bayi yang baru lahir

Ø   AgNO₃ amoniakal digunakan secara luas dalam kedokteran gigi sebagai antu bakteri dan pengontrol karies gigi

Ø   Perak proteinatum ringan ( Argyrol),  digunakan untuk pengobatan infeksi pada membran mukosa , mata, saluran nafas dan saluran seni. Bentuk kompleks  koloidal perak protein ini tidak menimbulkan efek iritasi, korosi dan adsringen seperti yang ditimbulkan oleh senyawa perak yang mudah larut seperti perak nitrat

Senyawa Merkuri, Pertama tama membentuk  ion R-Hg+ dan kemudian bereaksi membentuk ikatan kovalen dengan gugus tiol enzimatik sel

Senyawa merkuri dibagi dua klp:

1.    Merkuri anorganik, HgCl₂, Hg₂Cl₂, HgO, NH₂HgCl ( merkuri amonium klorida)

2.    Merkuri organik, contoh; fenilmerkuri nitrat, merbromin (merkurokrom), nitromersol dan timerosal.

Merkuri anorganik  bersifat toksik dan menimbulkan iritasi. Tapi dipakai dalam pengawet industri.

Senyawa merkuri organik dapat melepaskan ion merkuri secara perlahan lahan sehingga menunjukkan efek samping yg lebih kecil dibanding senyawa merkuri anorganik.

Contoh :

Ø  Fenil merkuri nitarat, digunakan sebagai pengawet pada sediaan parenteral dengan kadar 1 : 10.000 – 50.000

Ø  Merbromin. Sebagai antiseptik kulit dan luka kadar 2 %

Ø  Nitromersol, efektif thd kokus Gram Positif. Antisepik kulit dan mata dalam bentuk larutan  dgn kadar 1 : 500

Ø  Timerosal, Bakteriostatik. Antiseptik pada luka 1 : 1000, untuk irigasi uretra 1 : 5000, antiseptik membran mukosa hidung dgn kadar 1 : 2000 dalam bentuk salep (mata ) 1 : 5000

Aldehida dan etilen oksida bekerja dengan mengalkilasi secara langsung gugus nukleofil seperti gugus-gugus amino, karboksil, hidroksil, fenol dan tiol dari protein sel bakteri

Reaksi alkilasi  adalah sebagai berikut :

R-CHO     +    ROH             R-CH-OR

aldehid                                        OH

Contoh :

Ø  Formaldehid (formalin) 37% mempunyai antibaketri dgn kerja yg lambat: digunkan untuk desinfektan ruangan, alat alat, dan baju dgn kadar 1 : 5000.  larutan formaldehid dlm air digunakan  untukmengeraskan kulit, mencegah keringat yg berlebihan dan untuk desinfeksi tangan.

Ø  Paraformaldehid. Didapat dengan menguapkan  larutan  formaldehid.

Ø  Glutaral dehid digunakan untuk sterilisasi larutan  atau peralatan pembedahan yg tdk disterilkan dgn pemanasan

(H-CHO)_n                        OHC-CH₂CH₂CH₂-CHO

Formaldehid                  glutaraldehid

Senyawa Pengoksidasi :

1. Hidrogen Peroksida (H₂O₂). Sebagai antimikroba, Oleh kerja enzim katalase, hidrogen  peroksida mengalami peruraian melepaskan  oksigen, yg aktif sebagai pencuci. Digunakan dalam mencuci luka dan penghilang bau badan dengan kadar 1 – 3 %
2. Benzoil peroksida ( C₆H₅-COOOC-C₆H₅) dalam air melepaskan Hid. Peroksida dan asam benzoat sebgai antiseptik dan keratolitik ( Dalam lotion  5 – 10 %)
3. Karbamid peroksida ( Urea peroksida) (NH₂)₂COH₂O₂  mengandung 34% H₂O₂ atau 16% O2. Dalam air melepaskan H₂O₂ dan digunkan untuk antiseptik pada telinga dan luka
4. KMnO₄ dan dan Sodium perborat digunakan sebagai desinfektan dan antiseptik krn sifat oksidasinya

Detergen:

1. Detergen anionik, yatiu: detergen yang berionisasi dan sifat detergennya  terletak pada anion contoh:

[C9H19COO]^-Na⁺                [C12H25OSO3]-Na+

     Sabun                                     Na Lauril sulfat

Nilai sabun yang sesungguhnya  terletak pada kemampuannya menghilangkan Mo secara mekanis. Dapat mengurangi teganganpermukaan sehingga meningkatkan sifat pembasah air yang didalamnya terlarut sabun. Air bersabun  dapat mengemulsikan dan menghilangkan  minyak dan kotoran. MO menjdi terperangkap di dalam busa  sabun dan hilang setelah dibilas dengan air.

2. Detergen kationik, detergen yang berionisasi dan sifat detergennya terletak pada kation

J A M U R

Eukariota, beda dari tumbuhan &  hewan  

v   Dinding sel rigid dan bukan selulosa tetapi kitin dan glukan.Heterotropik, tidak memiliki klorofil,  tidak dapat mengolah makanan sendiri Dalam kaitan ini mampumenyebabkan kerusakan antara lain  menyebabkan penyakit pada manusia/makhluk hidup lain

v   Strukturnya sederhana, tidak ada   

Pembagian organ atau jaringan Terdiri atas bangunan seperti filamen yang disebut HIFA atau sel independen yaitu  SPORAà elemen jamur

v   Struktur yang sederhana tersebut dapat berubah- rubah sesuai keperluan, hal itu penting dalam perannya sebagai penyebab penyakit

v   Jamur tumbuh bebas di alam

v   Pada umumnya tidak patogen

v   Jamur patogen juga ditemukan tumbuh bebas di alam dan alam bertindak sebagai sumber penularan

v   Jamur juga dapat tumbuh di dalam tubuh manusia tanpa menyebabkan kelainan

v   Hidup sebagai bagian ‘flora’ normal di dalam tubuh manusia

v   Hidup dalam keseimbangan ekologis dengan mikroorganisme lain, hal itu berperan dalam mencegah timbulnya penyakit.

JENIS JAMUR

n  Golongan kapang (filamentous fungi)

n  Golongan khamir/ragi (yeast/yeast like fungi).

n  Jamur dimorfik

Golongan Kapang

n  Dermatofita: penyebab kelainan kulit

n  Aspergillus: penyebab aspergilosis

n  Rhyzopus: penyebab zigomikosis

Pada jaringan tubuh manusia ditemukan sebagai elemen jamur berupa hifa sejati, “tabung”/filamen bersekat, atau Hifa senositik yaitu hifa sejati yang berbentuk seperti pita lebar tanpa sekat.Dapat menyebabkan penyakit dan memerlukan faktor resiko

Sebagian kontaminan yang sering ditemukan di laboratorium, hingga interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium harus dilakukan dengan sangat hati-hati.

GOLONGAN KHAMIR /RAGI

n  Candida spp. penyebab kandidosis

n  Cr. neoformans penyebab kriptokokosis

n  Malassezia: penyebab panu

Þ                Dalam tubuh manusia ditemukan berupa hifa semu atau hifa tanpa sekat dan  atau  Sel ragi dengan atau tanpa tunas

Þ                Sebagian hidup sebagai komensal tanpa menyebabkan kelainan.

Þ                Contoh: Candida sebagai saprofit pada saluran napas bagian atas dan saluran cerna manusia.

Þ                Sebagai komensal tidak menyebabkan penyakit, diperlukan faktor resiko untuk menimbulkan mikosis.

JAMUR  DIMORFIK

Þ                H. capsulatum: penyebab histoplasmosis

Þ                Penicillium marnefei: penyebab penisilliosis

Þ                S. schenkii: penyebab sporotrikosis

Þ                Dalam tubuh manusia (37°C) hidup sebagai khamir atau sel ragi namun Diluar tubuh manusia hidup sebagai jamur yang membentuk koloni filamen

Þ                Biasanya merupakan jamur patogen sejati yang akan menyebabkan penyakit bila memasuki tubuh manusia.

Þ                Sifat dimorfiknya merupakan petanda fenotip penting yang dapat  digunakan dalam diagnostik

DIALAM :

Ø  Keberadaan jamur di alam merupakan hasil interaksi antara jamur dan lingkungan yang menguntungkan bagi kehidupannya.

Ø  Jamur di alam menjadi sumber penularan bagi makhluk hidup lain

Ø  Kotoran burung merpati merupakan habitat alamiah Cr. neoformans

Ø  Pohon T. catappa, E. camaldulensis merupakan habitat alamiah Cr. gattii

Ø  Kotoran ayam dan burung (starling) dan tanah yang tercemar merupakan habitat alamiah H. capsulatum 

VIRULENSI

•               Umumnya virulensi rendah

•               Untuk menyebabkan penyakit harus mampu tumbuh pada suhu 37°C

•               Mengatasi sistim kekebalan hospes

•               Faktor virulens berbeda untuk tiap jamur: enzim, melanin, komponen dinding sel.

TERJADINYA  INFEKSI

n  Infeksi jamur terjadi bila jamur mampu mengatasi sistim kekebalan hospes; gangguan pada sistim kekebalan à faktor resiko

n  Kondisi tertentu yang menyebabkan jamur mampu tumbuh dan berkembang biak dalam tubuh makhluk hidup dan menyebabkan penyakit à faktor resiko

n  hilangnya keseimbangan ekologi merupakan faktor resiko yang memudahkan terjadinya infeksi.

FAKTOR RESIKO

      Penyakit yang melemahkan: AIDS,KANKER

            pengobatan : pemberian sitostatika, pemberian kortikosteroid,

      Hilangnya keseimbangan ekologi: pemberian antibiotik spektrum luas jangka panjang, penggunaan peralatan medik invasif

MIKOSIS

Þ    Faktor resiko memudahkan timbulnya infeksi jamur atau mikosis

Þ    Mikosis:

·         Superfisialis: mengenai kulit & mukosa

·         Profunda: kulit s/d jaringan sub kutan

·         Sistemik: mengenai alat dalam.

Mikosis pada HIV-AIDS

      Sel T CD4  merupakan salah satu komponen kekebalan yang bertanggung jawab mengatasi infeksi jamur.

      Lokalisasi: mikosis superfisialis maupun mikosis sistemik.

      Penyebab: jamur patogen maupun saprofit/oportunis.

      Pada kondisi normal kolonisasi Candida dicegah oleh kombinasi kerja CD4 Th1, sel langerhans, imunitas innate, sel T sitotoksik dan saliva

      Kolonisasi Candida pada permukaan mukosa makin meningkat  sejalan dengan turunnya kadar sel T dan kegagalan sel langerhans untuk bertindak sebagai APC.  

      pada AIDS kualitas saliva baik aliran maupun komposisinya menurun ± 40%, yang mengakibatkan perubahan lingkungan mikro rongga mulut.

      Perubahan lingkungan mikro mengakibatkan faktor virulens Candida seperti PHR1 & PHR2  gen penyandi faktor  virulen makin aktif dan enzim Saps makin banyak diproduksi

      Hingga akhirnya kolonisasi berubah menjadi infeksi.

      Infeksi terbatas pada infeksi superfisialis yaitu kandidosis orofarings dan kandidosis esofagus karena imunitas innate, sel T sitotoksik dan calprotectin masih utuh dan mampu mencegah terjadinya kandidosis sistemik.

MIKOTOKSIN

Adalah segolongan metabolites, dihasilkan jamur (cendawan) yg ditumbuhkan pada       makanan. Makanan makanan hewan atau bahan bahan mentah untuk pabrik mereka yg mana    menjadi toksik kepada manusia & hewan2 peliharaan mereka adalah toksik bagi hewan & manusia sangat beragam dalam senyawa.

Ø   Gejala - Gejala (Simptomatis)

Tidak ada tanda/gejala tunggal, tetapi sejumlah simpton karakteristik. Contoh          mitotoksin yg menyebabkan :

Ø   kerusakan hati = hepatitic damage = Hepatotoksik

Ø   kerusakan ginjal = Nephrotoksik      

Ø   Corcinogenic

Ø   Neuroroksik = kegiatan menentang urat syaraf

Ø   Sitotoksik umum & menimbulkan haemorrhagi

Ø   Kegiatan humoralminic (ostragenic)             Oestragenic Oesions

Cendawan yg Memproduksi Mikotoksin

Banyak genera yg berbeda, tetapi 3 yg terbesar & penting : Penicillium, Aspergillus, Fusarium.Bermacam-macam rentang (range) tipe2 kimia. Banyak diakibatkan dengan   asal usul/asal mula/ sumber sumber biosistetis mereka. Semua mikotoksin adalah           merupakan contoh hasil metabolit sekunder yg menonjol selama pertumbuhan fase stationer. Kebanyakan : Poliketide, Mevalonate, dan derivate asam asam amino.

Mikotoksikosis

Ø  Penyakit yg diakibatkan oleh racun/toksin yg dikeluarkan oleh cendawan

Ø  Tidak semuanya mampu menghasilkan toksin

Ø  Dibutuhkan kondisi tertentu untuk menghasilkan toksin

Ø  Tidak diperolehnya cendawan penghasil toksin dalam pakan tersangka tidak berarti pakan tsb tidak mengandung mikotoksin

Ø  Kebanyakan mikotoksin tahan terhadap panas & toksisitas tidak berkurang selama proses pembuatan pakan & pengalengan produk.

Aflatoksikosis

Ø   Aflatoksin B1, B2, G1, dan G2

Ø   flavus dan A. parasiticus

Ø   Jagung, kacang kedelai, biji kapas, kacang, dan jenis kacang lainnya

Ø   Kelembaban di atas 5%, suhu yg mendekati 20-25oC dan adanya aerasi

Ø   Terjadi ketidakutuhan biji, bisa disebabkan oleh serangga di luar gudang

Efek yg Ditimbulkan

Ø  Terhambatnya pembentukan protein

Ø  Kegagalan fungsi hati

Ø  Karsinogenesis

Ø  Penekanan terhadap kebal

Pengawasan dan Deteksi

Ø  Aktivitas hulunya

Ø  Pengeringan cepat hingga kelembaban kurang dari 14%

Ø  Bahan2 pengawet seperti propionat dapat mencegah pertumbuhan cendawan penghasil toksin

Ø  Amoniasi pada bahan2 yg telah diduga mengandung aflatoksin dapat menghilangkan daya toksin dari aflatoksin.

Ø  Penyimpanan hendaknya menggunakan tempat yg layak & mampu menghambat pertumbuhan cendawan penghasil aflatoksin. 

Okratoksikosis

Ø  Derivat dari isocoumarin

Ø  ochraceus dan P. viridicatum

Ø  Tanaman kacangan, sagu, gandum, jagung, biji kopi dan cabe.

Daya dan Target Kerja

Ø  Ginjal

Ø  Menyebabkan kematian sel sel  ginjal  nechritis

Ø  Tanda tanda keracunan : polydipsi, polyuria